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2021重庆医疗招聘考试医基资料：问诊
来自：渝岸公考 丨 发表人： 备考资料 丨 发布时间：2021-04-14 11:03:47
说起问诊，大家可能会有一种既熟悉又陌生的感觉，熟悉是因为我们去医院就诊时经常与医生接触的第一步就是医生会对我们进行问诊，陌生是因为虽然我们耳熟能详但是可能并不了解问诊的具体目的，以及问诊的内容和临床诊断的紧密联系。为了能够更好地了解问诊，我们可以从以下几个主要方面详细介绍。
首先我们来看一道考题：
1.【多选题】下列哪项属于现病史的内容：
A.病情的发生和演变 B.伴随症状
C.诊治经过 D.系统询问
1.【答案】ABC。
一、一般项目
包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
二、主诉
主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热2天”，“畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天”，“活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周”。记录主诉要简明，应尽可能用患者自己描述的症状，如“多饮、多食、多尿、消瘦1年”或“心悸、气短2年”等，而不是医师对患者的诊断用语，如“患糖尿病1年”或“心脏病2年”。
三、现病史
是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下的内容和程序询问：
1.起病情况与患病的时间：每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。
2.主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。
3.病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因(如外伤、中毒、感染等)和诱因(如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等)，有助于明确诊断与拟定治疗措施。
4.病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
5.伴随病状：在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。
6.诊治经过：患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过什么诊断措施及其结果;若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。
7.病程中的一般情况：在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。
四、既往史
包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、输血、过敏史等，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。
五、系统回顾
系统回顾由很长的一系列(8大系统)直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。(8大系统：呼吸，循环，消化，泌尿，造血，内分泌及代谢，神经精神，肌肉骨骼)。实际应用时，每个系统询问2～4个症状，若阳性就展开询问;若阴性就过度下一个系统。主要情况应分别记录在现病史或既往史中。
六、个人史
1.社会经历;2.职业及工作条件;3.习惯与嗜好;4.有无冶游史。
七、婚姻史
未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。
八、月经史与生育史
月经史：月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。
生育史：妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施(安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等)等。对男性患者应询问是否患过影响生育的疾病。
九、家族史
询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无家族遗传性疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与死亡年龄。某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属，也应了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图显示详细情况。
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